三、促进医保、医疗、医药协同发展和治理的可行性与政策建议
（一）医保助力医疗、医药高质量发展的财务可行性
截至2021年年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人数136297万人，参保率稳定在95%以上。2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入28727.58亿元，比上年增长15.6%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出24043.10亿元，比上年增长14.3%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存4684.48亿元，累计结存36156.30亿元。2012—2021年间，城镇职工基本医疗保险基金年度结余率一直维持在16%以上，有些年份的结余率超过了22%①?。
笔者并非主张每年的医保基金收入都要花光，但过高的结余率意味着本可以用来助力医疗高质量发展的资金被截留下来了，甚至意味着部分患者的临床需要没有得到满足。当然，全国层面的结余并不意味着每个区域性医保基金都有结余（我国目前仍然以地市级统筹为主），但至少说明在一定条件下（如建立国家医保基金的风险调节机制），医保进一步助力医疗、医药高质量发展的财务可行性是有的。社保加大以提高质量为目标的投入可以称之为“存量改革”，主要措施是实施战略性服务购买。随着经济社会的发展，企事业单位和个人购买补充型商业医疗保险的意愿也在不断增加，我们可以将更加充分地发挥商保促进医疗质量改进的作用称为“增量改革”，这部分的内容将留待另外一篇文章讨论。
（二）社保存量改革：实施战略性购买
1.战略性购买的目标和手段。鉴于全国每年的基本医疗保险保费收入已经达到2.8万亿元，如果保险基金的管理者转变一下观念（从一个医疗费用的被动赔付者转变为人群健康的主动投资者），就不难意识到：我们没有理由不充分发挥好世界上这个最大规模的、以获得最大健康回报为目标的“健康投资基金”的战略性购买作用。所谓“战略性购买”就是医疗服务的购买者（医保）为了实现价值医疗的极大化这一目标，而在整个采购环节所采取的一系列制度性安排。而所谓的“价值医疗”是近些年来国际上在综合评价医疗保健绩效时所广泛使用的一个理论框架（Value-based Medicine），它提倡以患者为中心，以病症为核心，强调高性价比的医疗服务，并且在结局测量中关注患者的临床指标、功能状态和康复情况。概况而言，就是以实现医疗服务的优质高效为目标导向，有针对性地设计具体的医保政策，从而为医疗服务提供方的相应行为提供激励和约束。[13]
图4、我国医疗保障体系结构
如图4所示，战略性购买的具体措施反映在“购买”医疗服务的四个关键环节上的适当把握。
第一，通过成本—效果分析，决定是否将某一项医疗、医药产品或服务纳入医保报销目录。目前，我国对于创新药品的医保纳入，主要是由医保局组织每年一次的专家论证会后决定，专家论证的意见仅供官方参考。相对而言，发达国家创新药品的医保纳入决策流程具有决策主体更加多元化（多方参与）、速度更快等特点。
第二，基于对医疗服务特殊性和复杂性认识的定价。无论是政府主导还是市场主导，各国医疗行业的定价过程都呈现出明显的“路径依赖”，例如：今天的价格总是会参照昨天的价格。然而，我国医疗领域长期以来存在着“价格扭曲”的问题，即医疗服务定价过低，药品价格相对较高，事实上存在“以药养医”的情况。实施公立医院药品销售“零差率”改革措施后，不仅药品购买和仓储、药事服务等成本补偿问题凸显，医疗服务的价格调整更是面临巨大挑战。值得借鉴的国际经验包括：在给某项技术服务定价时，应当考虑它的物耗成本、人力成本（所需专业教育、培训的年限）、体力和脑力劳动强度、执业风险等因素，充分尊重并发挥在第一线工作的临床专家的专业判断和积极性。
第三，支付。支付方式指的是医疗服务购买方与提供方就结算方式在两个方面（支付单元和支付额度）所做出的约定。不同的支付方式反映在所采用的不同付费单元（如：以每一项服务为单元还是每一个住院天为单元）和每一个单元的付费额度（就是价格）。支付方式之所以重要，是因为它同时具有成本补偿功能（决定在多大程度上让服务过程中所发生的总成本得到合理的补偿）、风险分摊功能（决定在实际成本超过预期付费标准时由谁来承担主要的财务风险）以及经济激励功能（决定怎样提供以及提供什么样的服务可以得到更多补偿）。支付制度就是各种支付方式的制度性组合，支付制度的设计者需要清楚地瞭解各种主要支付方式的优缺点。
目前世界上主要有三种支付方式：
（1）按项目付费。这是一种典型的“后付制”，即在服务发生以后服务购买方按照事先定下来的价格和服务的数量予以结算。采取这种支付方式，财务风险基本上由购买方承担，服务提供方就会尽量多提供价格定得相对较高的项目（“有利可图”），甚至是不必要的服务（“过度医疗”），而尽量少提供价格低的项目。当我们的物价部门将服务价格定得低于成本，而让你卖药可以加价销售的时候，出现“以药养医” 的“价格扭曲”问题就不难理解了。总之，如果政策目标是刺激供方提供需大于供的服务，那么按项目付费就是帮助实现这一政策目标的有效手段，带来的问题则可能是供应过度。
（2）总额预付。 这是一种典型的“预付制”，即在服务发生之前服务购买方按照事先定下来的标准（以一个机构，或者以一个服务对象为测算单元）将相对固定的一笔经费拨付给服务的提供方。无论是按照一个机构过去历史上所发生的总成本为依据实行真正意义上的总额预付，还是实行“按人头付费”基础上的总额预付（总额=人头费X人头数），财务风险都转移到了服务的提供方。这时候，服务提供方就会有最大动力节约成本，甚至出现“挑选”患者、减少必要服务等问题。例如：不少地区的社保部门为了保证医保基金不“穿底”而对医院采取低定额的次均费用或年度总费用控制、超支不付这种粗暴、粗放式的支付方式，使得很多医院当支出临近控费标准时（通常在每年的10月份左右），就会出现推诿社保病人的现象。总之，如果政策目标是控制医疗费用，那么总额预付不失为一种有效手段，但带来的问题则可能是服务不足。我国首个总额预付的试点是在深圳市罗湖区。2016年罗湖医疗集团成立，将6所医院和13家社区健康服务中心整合成“一家人”，医保对住院费用实行按人头付费、结余让集团留用的政策（总额预付额=参保人数X人头费），而人头费的确定参照了罗湖区社保人群近些年平均住院报销支出以及来年医疗成本的预期增长率。在这种制度安排下，罗湖医疗集团从原来的重治疗转变为重预防，例如：针对消耗医疗资源大多因为跌倒引发的老年骨折病人这一流行病学研究发现，罗湖医疗集团主动给900多个住有高危老人的家庭免费安装了防跌倒设施。
（3）按病种或按疾病诊断相关组付费（Diagnostic Related Groups， DRGs）。 DRGs（Diagnosis Related Groups）即“疾病诊断相关分组”，是一种按病例服务强度和复杂程度进行分类比较的方法。它的主要特点是以病例诊断和（或）操作为病例组合基本依据，综合考虑病例的年龄、主要诊断、并发症等个体特征，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。卫生管理部门可基于DRGs系统对医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价，而将DRGs扩展至医疗费用支付领域，即DRGs-PPS（Prospective Payment System）是指基于DRGs 分组支付标准建立“按疾病诊断分组定额预付制”，是一种基于病例组合的付费制度和一套相对合理的医疗费用管理方法。
一旦所患疾病有了明确诊断，服务购买方就按照事先定下来的基于不同疾病诊断相关的成本分级分组的付费标准（通常是按诊断相关组测算的全国或地区的平均成本）而拨付给供方。这是一种有条件的预付制，财务风险由服务的提供方和购买方共同承担。采取这种支付方式，由于是根据治疗不同种类疾病的不同投入成本而设定不同的付费额度，所以服务提供方虽然也会有动力和压力控制成本，但其节约成本的压力不像总额预付情况下那么大，有效的监管也可以防止和减少“诊断造假”和“挑选”病轻患者、拒绝病重患者的现象，从而让供方兼顾控制费用和保证质量。这种支付方式最早是在20世纪80年代由美国的科学家研制出来并由社保部门用来作为跟医院进行结算的主要方式。在不断得到完善后，这种支付方式被很多国家和地区采纳，目前所覆盖的疾病诊断相关组达700多种。
自2012年以来，我国开始重视医保支付制度的改革，出台了一系列文件，用以DRGs为代表的“打包式付费”来代替传统的“按项目付费”办法，旨在通过将一部分财务风险分摊给医疗服务的提供方，以促使其有动力和压力自觉地控制医疗成本。
战略性购买医疗服务的第四个环节是评估，也就是看有无证据表明（需要考虑证据的等级高低），采取了新的纳入、定价、支付措施之后，优质高效的战略目标有没有真正实现。大量研究表明，以控制医药费用过快上涨而采取的“零差率”“打包式付费”等医改政策确实取得了预期的控费效果：药品费用增速明显减缓，医疗费用增加的主要原因已经不再是价格上涨，而是医疗服务的利用率增加。[15]因此，医保战略性购买的重点目标和手段需要从单纯强调高效和约束转变到优质和激励。
2.探索按绩效付费。近些年来，为了促进医疗服务提供方（特别是医院）不断改善患者安全、提高医疗质量、控制医疗成本，不少国家积极探索“按绩效付费”（Pay-For-Performance, P4P）模式。例如：美国社保部门（CMS）在跟医院结算出院患者费用时，会扣留按DRGs应支付给医院的报销总额的2%作为年末采取横向和纵向考核后“按绩效付费”的奖励基金池，评价指标包括住院患者死亡率、院内感染、患者安全、就医体验、医疗服务效率和成本控制等。
英国于2004年4月正式实施的“按绩效付费”（QOF）改革旨在量化全科医疗服务质量指标体系、激励全科医生通过提供高质量的医疗服务来获得在家庭医生签约服务“人头费”的基础上更多的收入；所谓“人头费”是指每签约一人英国政府给家庭医生（英国卫生服务体系的“守门人”）支付300英镑左右用于补偿签约人群的首诊服务、基本诊疗服务和转诊服务成本。“按绩效付费”（QOF）的评价指标涵盖临床医疗服务、组织管理、患者体验、补充服务四大领域的内容，共有146个指标，总分1050分，“按绩效付费”（QOF）的收入占家庭医生总收入的20%~30%。2022年最新版QOF涵盖了临床医疗服务、公共卫生服务、质量改进三大领域的内容，考虑到“考核疲劳症”的问题，总分降低为635分，其中临床医疗服务由20个临床疾病（如房颤、心力衰竭、高血压）的57项指标组成最高401分；公共卫生服务由4项公共卫生服务（血压、肥胖、吸烟、接种疫苗）和附加服务（宫颈筛查）的11项指标组成，最高160分。
受英国鼓励签约服务经验的启发，上海市长宁区是我国首先开展家庭医生签约服务“按人头付费”改革探索的区域。2013年，上海市长宁区出台《关于家庭医生签约服务与医保支付制度改革的试点方案》，医保按“有效签约人数”每月给家庭医生支付10元“人头费”，“有效签约”考核包括使用率，饱和签约人数为2500人。假设一个家庭医生（或团队）能够实现辖区内2500人的签约，那么仅签约服务费年收入就可达30万元，这无疑对家庭医生服务团队的签约和服务的主动性、积极性带来极大的激励作用。
我国医保按绩效付费的实践案例还包括：浙江省2017年11月开展肝移植术基本医疗保险按绩效（生存时间）支付试点工作，例如：18周岁以下（含18周岁）患者出院时结清个人承担费用，医保按应支付费用的70%结算；患者出院后存活满1年的，医保按应支付费用的20%再次结算；患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的10%再次结算；上海市医保局2022年12月针对Septin9基因甲基化检测、超选择脑动脉腔内血栓取出术（血管再通成功率）、机器人X射线立体定向放射治疗（肿块缩小情况）等三个诊疗项目开展P4P试点（5%倒扣）。
应当指出，国内外的经验表明，要指望采取了“按绩效付费”的改革措施后，就能在短时间内看到医疗服务提供方在优质高效上的明显改善是不现实的，因为供方的行为改变以及组织绩效的改善过程受到多种因素的影响，包括科技发展水平、不同地区的人群结构和环境特点、医疗卫生人员的专业素养与职业精神等，经济激励只是影响因素之一。然而，在市场经济条件下，“按绩效付费”的改革方向无疑是应当得到肯定的，因为它代表了医保积极助力医疗医药高质量发展的积极探索。
来源：行政管理改革 作者：刘远立（国务院参事，北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长、教授）
|
