刘家琛 

　　一、医疗执业责任保险的现状

　　目前，医患之间存在的明显对抗性和不信任感已经引起公众、业内和政府的高度关注，各方面都在努力寻求合适的解决方法。根据国外的经验，医疗执业责任保险是重要途径之一，但从我国实施近三年的经验看，效果并不理想。原因何在？值得总结。

　　（一）全国医疗纠纷与医疗赔偿状况
　
　　特点是：

　　1. 发生机率不断攀升：不论从对三级医疗机构的跟踪调查结果看，还是从对全国县级以上医疗机构所支付的赔款汇总数据来衡量，医疗纠纷的发生机率逐年攀升。

　　2. 赔偿金额迅速升高：因为医疗纠纷而发生的赔款数额巨大，而在对这些医疗赔偿案件进行统计学处理的过程中，发现真正属于医疗损害的，不足四成。

　　（二）医疗责任险现况

　　2003年中，中国卫生部、中国保监会和中国保险行业协会一起，就医疗执业责任保险的需求情况，对包括北京、上海、福建、广东、云南在内的七个省市进行了调研。之后，北京、上海两地卫生局先后推出《医疗执业责任保险方案》，并于2004年底开始了医责险项目的试点。医责险项目运行了三年，目前的处境是：

　　1. 医责险保险市场（主力军是人保）的赔付率几近200%；

　　2. 无法满足医疗领域的需要——上海2006年用于支付医疗索赔的费用为1亿元人民币，而由保险市场支付的赔偿仅3000万元左右；

　　3. 随着政府“强制投保医责险”工作的淡化，两个试点区域的保费收入，也呈急剧下滑状态。

　　（三）医疗责任险推行艰难的原因

　　1. 保险市场出于对赔偿责任压力的考虑，在保险合同里设置了许多限制性条款，比如只针对医疗事故进行赔偿等，无法满足医疗行业全方位风险转移的需求；同时医疗责任险在我国刚刚兴起，保险公司缺少确定保费的依据，也缺少处理医疗纠纷的人才。制定的理赔条款让医院难以接受，理赔程序让患者难以接受。

　　2. 医疗单位参加保险的主要目的是减少与患者的直接与正面冲突，希望通过第三方介入减轻医院的压力，但事实上医院出了保险费用后，发生在医院的纠纷并没有减少，同时高额的保费又增加了医院的经济压力，于是医院参保积极性降低。

　　3. 医责险理赔中有待解决的法律法规问题给司法判定医疗纠纷造成法律依据的缺失，有的是引用民法通则，有的是引用消费者权益法，医疗纠纷的复杂性和太强的专业性使法官难以判决，于是倾向于引导医患协商，这样造成医疗纠纷上的“法律处理空筒”；司法途径太长、不确定性大和高额的费用，也是部分患者放弃寻求司法解决的原因之一；举证责任倒置的压力和社会及法官对医疗部门的偏见则是医疗争议的医方对“打官司”畏之如虎的重要原因。

　　4. 医疗责任认定机构的信誉受到公众怀疑，目前法规规定医疗责任的鉴定部门是医学会，但全社会都认为医学会与医疗机构同祖共宗，缺乏公信力，患者不愿鉴定。而现有的北京鉴定模式和上海鉴定模式也未得到社会广泛认可。

　　5. 卫生行政机构对医疗机构的医疗事故不认可，任何医疗事故会给医疗机构带来金钱以外的各种各样明里暗里的损失，导致医疗机构不愿鉴定。

　　总之，医疗领域（机构）出现的逆选择状态，说明现有的医责险方案，还没有真正地成为医疗领域的“保护神”，还远远不能满足医疗领域对风险保障的需求；而因为医疗领域逆选择带来的保费收入的骤降，直接影响了保险公司的抗风险能力，使他们不得不考虑市场退出，放弃这块曾经成为众人争食的蛋糕。与此同时，由于医疗执业责任大风险和医患矛盾仍滞留在机构内，使得医疗界再次成为公众诟病的目标、各种社会矛盾的宣泄口，于是医患纠纷有增无减。

　　二、对策与办法

　　毋庸置疑，医疗领域需要医疗执业责任保险，但要做到医患保三方满意，还有许多工作要做：

　　1. 保险责任范围设定在能覆盖全方位的医疗执业责任风险。针对医疗责任风险的特殊性设定保险责任范围，以达到最大层面覆盖的效应，满足医疗界对执业责任风险保障范围的需求。同时对不同专业不同职称制定不同标准，职业终结后有退回制度；保费来源由政府、单位、个人按比例分摊。

　　2. 设定符合实际的、合理的风险保障额度。依据民事损害赔偿的司法标准设定风险保障额度，使医疗损害赔偿责任基本上由保险市场取而代之。保险公司要加快培养医疗责任理赔人才，切实履行第一赔偿人的责任。

　　3. 尽快建立“医事法”，明确医疗机构、医务人员、患者、家属在医疗过程中的各自责任、权利、义务及医疗过失的赔偿依据与理赔程序，改变目前无法可依的局面。

　　4. 建立由政府主导的、公益性的、专业技术的、独立的、能在第一时间介入、着重于快速解决医疗纠纷的第三方处理平台，以化解医患对立，消除医闹孽生的土壤。

　　5. 医疗过程是一个高风险过程，要加强全社会的医疗风险教育，要设立新的保险项目，如麻醉保险、手术保险、生产保险等，鼓励患者个人购买医疗风险保险，增强患者个人的医疗意外抗风险能力。

　　6. 不断加强医院及医务人员的风险教育，建立医院及医务人员信誉等级，加强公众的监督机制，强化机构管理能力，规范医者的行为，建立仁心仁术的医疗道德观，提升执业使命感和行业的整体素质。

　　总之，若医疗执业责任保险合同能够带来上述效应的话，那么，保险市场为医疗界提供长效的、全方位的医疗风险保障机制将不再是一个遥不可及的梦想；医疗界对拥有安宁、和谐、稳定的医疗执业环境的期冀，也将会随着医疗执业责任风险保障机制的建立而得以实现。

　　

　　2008年5月13日