打击骗保高压态势的主要原因是医保资金“跑冒滴漏”严重。有数据显示，截至2019年，我国医保基金的支出规模达到2万亿元，而在几年前的手工审核时代，曾有地方医保局局长估算，“跑冒滴漏”比例在10%左右。有业内人士表示，骗保成本低，监管难度大，追回的资金很有限。
的确，近年来我国药不对症、重复开药、过量开药等骗保事件屡见不鲜。2019年1月，有媒体发文称北大国际医院一名副院长曾指示相关科室医生，将自己虚假诊断为“痴呆”，并多次刷医保卡开药。并有人举报该院肛肠外科一名副主任医师会根据患者是否持医保结算来增减病症。
监管升级 带量采购加速推进
“《意见》可以说是我国医保基金监管体系建设的一个‘里程碑’。”王震表示，此次《意见》不仅为提升医保基金监管水平和能力提供了依据，同时也对医疗服务供给方、药品药械供应商产生重大影响，是重构行业生态的重大举措。
王震坦言，我国的医保基金监管长期停留在“手工作业”时代，人工审核、人工稽查与医保业务量的快速增长极不匹配。《意见》强调要加大数据应用，建立和完善医保职能监控系统，使医保基金的监管从事后抽查审核逐步走向强化事前、事中监管。
事实上，此次意见明确，将加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。同时，建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。
同时，完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。
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