黎川县纪委监委驻县卫健委纪检监察组组长全新敏表示，这些“套路”多表现为：量身定做“假病历”，通过挂床住院、虚记医疗服务费用套取医保基金；擅自篡改病种，把不能补偿的病种改为补偿范围内的病种，“违规”住院；故意把病情讲得非常严重，开大处方，将只需门诊的病开成需要住院的病，把小手术改成大手术等。
打通“大数据”彻查力度升级
今年5月，国家医保局宣布，全国统一的医保信息平台已在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，为13.6亿参保人提供医保服务。平台可实现医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。
国家医保局规划财务和法规司司长王文君表示，全国统一的医保信息平台建成后，将加快实现全国药品耗材编码标准化，推进“带码招标、带码采购、带码结算”，便于数据在全国范围互认、流转、共享，促进省际间价格信息互联互通、更加透明。
大数据下，通过线上采购，公立医疗机构采购药品从药企挂网到产品进院，以及临床使用和医院回款全过程信息会、数据化，有利于主管部门监测医院用量、药品价格、产品供应、货款结算，不仅有利于开展药品带量采购，规范公立医院临床用药，甚至可以从中发现医保支付是否存在问题。
值得注意的是，此次飞检就将加大对数据分析力度。根据飞检实施方案，增加第三方机构人员负责数据筛查分析等工作。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。
业内人士表示，大数据下的医疗机构，虽然不是完全透明，但能通过历史、区域对比看出差异，找到问题。同时，数据积累下，小问题也会被放大，违规的隐秘性将大幅度降低。 |
