中评社北京4月13日电／抗疫三年，我国医药卫生服务系统始终战斗在第一线，涌现出一大批可歌可泣的英雄模范事迹；医药卫生保障系统密切配合，为解决人民群众就医用药过程中的急难愁盼问题作出了不可或缺的重要贡献。在全国疫情防控形势总体向好，平稳进入“乙类乙管”常态化防控阶段，如何有效落实“健康优先发展”战略？如何让抗疫过程中产生的医保医疗医药协同作战、相向而行的实践经验更加成熟定型？如何让医保更好地助力医药高质量发展、从而为全面推进健康中国建设作出更大贡献？要回答好这些时代之问，就必须从提高认识入手。
习近平总书记在党的二十大报告中提出：“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。[1]从卫生体系学的角度看，整个医疗卫生体系中的四个功能子系统相辅相成：资源供应系统，服务提供系统，财务保障系统，规制监管系统。它就像一个人体：用两手提供服务（一手抓预防，一手抓治疗），靠两条腿走路（物质与人力资源的供应，可持续的财务保障），受一个大脑指挥（有效的规制与监管） 。
显然，整个医药卫生体系的高效运转，离不开四个功能子系统的完善以及相互间的良性互动；因此，所有的医药卫生体制改革不外乎通过改变四个功能子系统的互动方式来改良整个体系的运行绩效。 医保、医疗、医药协同发展和治理（“三医联动”）涉及三个功能子系统之间的互动（筹资支付、服务提供、资源供应），其中医药卫生服务和医药卫生保障是整个医药卫生体系的两个核心功能子系统，前者负责向有需要的人群和个体采取其所需要的各种类型的健康干预措施（公共卫生、基本诊疗、专科、康复等）、提供各个层次的服务（基层社区卫生、三级综合医院、专科医院及国家区域医疗中心等），这个系统所具有的能力、动力、压力之大小，决定了其在多大程度上能够实现优质高效、患者满意的核心目标；后者负责通过有组织的筹资（包括政府财政投入、社会医疗保险、商业健康保险等渠道）、福利包的设计（覆盖哪些人、覆盖哪些服务项目、覆盖到什么程度）和支付方式（支付单元和定价）的确定，从而决定医药卫生服务提供过程中所产生的费用在多大程度上能够实现成本的合理补偿、财务风险是如何在保方和供方之间分摊的、经济激励和约束机制又是如何促使供方的行为改变以人民的健康福祉为导向的。而医药的生产和流通属于资源供应系统，俗话说，“兵马未到，粮草先行”，由于医药供应的数量和质量受到医保的直接影响（通过纳入、定价、支付等环节）以及间接影响（通过服务提供方的处方行为改变），因此医保对于医疗、医药来说，起着“牵一发而动全身”的作用。
一、医保、医疗、医药协同发展和治理的必要性
我国医药卫生服务体系主要包括公共卫生服务体系和医疗服务体系。公共卫生服务体系由疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等部分组成（“八位一体”）。如图2所示，在我国县级以上政府辖区内，大都分别设立了承担这八项功能的八类专业机构，其运营经费主要来源于政府经常性和专项拨款以及业务收入。其中，妇幼保健和精神卫生工作由防治融合的专业医疗卫生机构（妇幼保健院、精神卫生中心/精神病院）来提供，也就是说，针对妇幼这个特殊群体和在精神健康这个特殊领域，政府将相应的公共卫生工作委托给了以临床医疗为主的专业机构来承担。
医疗服务体系包括初级卫生保健系统（城市社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院、基层诊所等）和医院系统（三级综合医院和专科医院）。近些年来，在传统的、政府举办的基层卫生机构数量趋于饱和的同时，我国以提供便捷、个性化基本医疗保健服务为特征的门诊部、诊所（医务室）的数量增加很快，特别是诊所（医务室）的数量从2015年的19.5万个增加到2021年的27.1万个。尽管医院的床位数以及民营医院床位数占比在增加，但我国医院系统仍然是以公立医院为主导，2021年我国医院床位总数为741.4万张，公立医院床位占比70.2%。 2021年我国拥有1398万名卫生人员，其中包括约400万名执业医师（助理医师）和500万名注册护士。
我国的医药卫生保障体系主要由政府财政资助、社会医疗保险（含城镇职工、城镇居民医疗保险）、商业补充保险等部分组成（见图3）。2021年，我国卫生总费用约为7.6万亿元， 其中政府卫生支出占比27.4%，社会卫生支出占比44.9%,比10年前的36%增加了近9个百分点；社会卫生支出中，社会医疗保险（基本医保）占比69.2%。2020年商业医疗保险保费收入达8172.71亿元，是2015年保费收入的3.39倍。商保占社会卫生支出的比重从2015年的14.6%增至2020年的27%，反映出商业医疗保险在满足社会多层次、个性化的优质医疗保健需求方面有强劲的发展潜力。
那么，医保、医疗、医药为何必须协同发展和治理呢？
（一）全球大趋势：大健康事业和产业的价值以及社保的作用随着经济社会的发展而不断提高
1.健康经济占国民经济的比重不断提高。健康长寿是人类的永恒追求，习近平总书记强调：“健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0。没有1，再多的0也没有意义。” [5]全球发展的趋势表明，随着经济水平的不断提高，个人和社会对健康相关领域的投入逐步加大，不仅反映出人们对国民健康关乎人民幸福、国家安全的重要性认识加深，同时也体现了健康经济对于宏观经济可持续发展的贡献越来越大，特别是通过健康产业就业岗位的提供以及具有健康素养的劳动力的造就。举例而言，从1970年到2010年，OECD国家人均GDP增加了一倍（从15000欧元增加到30000欧元），而这40年间其卫生总费用占GDP比重的平均数也刚好翻了一番（从5%左右增加到10%左右）。[6] 同样，我国卫生总费用在1980年为143亿元（占GDP比重为3.12%），而到了2021年，我国卫生总费用达到75593亿元（GDP占比6.5%）。不少人看到这个数字的变化，就片面地认为我国卫生费用“增长过快”，解决“看病贵”的问题就意味着要严格控制卫生费用。其实，卫生费用的增长有其不合理的部分，也有合理的部分， 需要区分开来。
作为一个以“救死扶伤”为己任、与人的生命健康息息相关的医药卫生行业，它既是公益性很强的一个特殊服务行业，同时也是一个新兴的朝阳产业。2019年国家统计局首次发布健康产业分类，将健康产业范围确定为医疗卫生服务、健康保障与金融服务、医药制造、健康用品等13个大类，覆盖面广，产业链长。我国健康产业的蓬勃发展，对于人群健康和公共安全水平的提高、人民日益增长的保健需求的满足有着重要的支撑作用；健康产业作为一个新的经济增长点，可以带动我国经济“双循环”新发展格局的实现，并通过提供大量的就业岗位，有利于促进社会和谐稳定发展。
2.有组织的筹资所扮演的角色愈发重要。综上所述，随着经济社会的发展，世界各国对关乎民生福祉、国家安全和经济发展的人群健康越来越重视，在医药卫生领域的投入越来越大。与此同时，没有哪个国家将医药卫生领域完全市场化，即让供需关系决定价格、让支付能力和意愿决定健康服务的可及性。相反，各个国家都是采取有组织的筹资方式（包括政府一般性税收、社会保险、商业保险等）来承担越来越多的卫生成本，从而尽量降低、减少个人和家庭在利用其所需要的健康服务时的经济门槛和财务负担。2019年，OECD38国平均而言，有组织的筹资占卫生总费用的比重为80%（个人支付占比20%）；[7]我国2020年卫生总费用中，个人自付占比为27.6%（这个比例在2001年曾经高达59.9%）。
那么，为什么世界上实行市场经济体制的国家都普遍重视健康服务有组织的筹资？这是与卫生健康行业的六大特殊性紧密相关的，即社会责任重、服务内容广、工作负荷大、职业风险高、成才周期长、知识更新快。
二、医保、医疗、医药协同发展及治理过程中存在的问题和挑战
（一）公立医院的成本补偿问题
公立医院是我国卫生健康服务体系的主体：2021年，公立医院床位数占全国医院床位数的70.2%， 诊疗人次占医院总诊疗人次的84.2%。为推动公立医院高质量发展、更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）提出以建立健全现代医院管理制度为目标， 加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国。
然而， 2022年7月初，国家卫健委公布的全国二、三级公立医院绩效考核结果显示，2020年时，全国20个省的医疗盈余都是负数。2500多家参与考核的三级医院中，43.5%都是亏损的，比2019年时多了25%。二级医院相对稍好，亏损面也比2019年增加了16.75%。
影响我国公立医院经济运营的主要原因有二：财政投入少、价格管制多。2009年以前，我国公立医院有三个收入来源：一是财政拨款，二是药品耗材的“批零差价”，三是医疗服务收入。作为2009年开始实施的新一轮深化医药卫生体制改革主要措施的一部分，公立医院实行药品销售“零差率”政策；这样公立医院的生存和发展就主要依赖医保对医疗服务的补偿。“全国改善医疗服务第三方评估”调查显示，在全国136家“头部公立医院”的总收入中，政府财政拨款一直占比很小，基本医保基金年度支出总额与我国医疗机构医疗业务收入总额比值逐年提高（从2012年的34%增加到2020年的59%），从一个侧面反映出基本医保基金正逐渐成为我国医疗机构的主要服务购买者，医保改革对公立医院生存发展的影响日益增大。[11]在医保部门不断加强医疗费用控制的同时，政府有关部门对于非医疗性物品和服务的提供也存在不合理的管理，例如：包括重症监护病房患者所需要的“尿不湿”等生活辅助性用品以及护工服务，不再允许公立医院直接提供，而需要患者家属自己解决；这不仅加大了患者家庭的负担，也减少了医院的合理化服务收入，更不利于整合型医疗照护服务体系的建立健全。
（二）单纯强调费用控制所带来的问题
医保改革迄今为止以控费为主要目的，带来的问题包括：一是现有服务成本的合理补偿没有到位，影响业务经营；二是新药新技术不能及时纳入，影响救死扶伤。
1.医疗服务系统成本补偿问题。实行“药品零差率”政策后，公立医院的收入渠道减少为两个：财政投入和医疗业务收入，而医疗收入不稳定，因为它随着服务量的大小而波动，加之定价不合理，使得公立医院的运营经常面临捉襟见肘的情况。
2.新技术新药品的可及性问题。《我不是药神》这部影片之所以能产生如此广泛的影响，是因为它一方面反映了人民群众的需求变化（从仅仅满足于有医有药转变为优医优药），另一方面体现出大家对于及时得到特效药、救命药的强烈渴望。医保如果不能及时纳入确证有效的新技术、新产品，就会影响“人民至上、生命至上”目标的实现。“全国改善医疗服务第三方评估”调查发现，医保报销政策与患者的就医体验也密切相关。
3.医务人员薪酬待遇问题。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出，“十四五”期间的主题是高质量发展。高质量的医疗卫生事业离不开高素质的医务工作者。然而，2016—2021年“全国改善医疗服务第三方评估”调查了20多万名医护人员，结果显示：医护人员面临负荷过重、身心健康不佳、实际收入与期望收入之间差距很大等挑战。更为严重的是，医护人员职业认同感低下，只有13%左右的医生表示愿意让自己的子女从事医务工作。广大医护人员期盼着执业环境和薪酬待遇能够得到切实改善。[12] 因此，如何从体制机制上切实做到善待医护人员应该成为下一轮深化医改一系列措施的重中之重。
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