在取得成效的同时，也应看到，当前医保监管力量依然不足，监管执法体系尚不健全，各方监管责任有待进一步落实，医保基金监管形势依然严峻复杂。虽然个别定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但“跑冒滴漏”现象依然存在，骗保手段更趋隐蔽，监管难度加大。异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施不断推进，对建立健全医保基金监管制度和办法提出新要求。因此，亟需转变思路，建立激励机制，引导医疗机构自我管理，与医保经办机构相向而行。例如，北京医保经办机构将打造管理重心由事中和事后向事前转移、实施主体由经办机构向定点医药机构过渡的自律管理模式，形成以“信用+风险”双评价分级分类为规则，以智能化信息系统为载体，以知识库、规则库为依据，鼓励医疗机构建立以自律为主、定期自查整改、退回违规费用、不予处罚的基金管理新机制。
为织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出了一系列具体举措。下一步，应通过“四个加强”进一步落实经办机构审核检查职责。
第一，加强审核结算，强化数字化赋能。进一步用好医保智能审核系统，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程管理。
第二，加强日常核查，强化行为规范。研究制定医保经办核查指南，推动经办机构严格履行核查职责，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖。
第三，加强绩效考核，强化经办协议管理。持续推进定点医药机构绩效考核结果与医保付费、清算、协议续签和终止等措施挂钩，引导定点医药机构自主自律自我规范。
第四，加强内部管控，强化经办机构自身管理。严格落实对经办机构的内控管理要求，聚焦待遇审核、结算支付等经办关键环节，规范审核结算流程，严肃基金结算管理，实现结算更加公开透明。
飞行检查是一把“利剑”
飞行检查是一种怎样的检查机制？在医保基金监管中取得哪些积极成效？
孔凡纯(黑龙江省医疗保障局飞行检查督察员、基金监管处处长)：飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。近年来，国家医保局联合多个部门持续组织开展飞行检查，取得积极成效。
国家医保局2019年开始探索建立飞行检查机制，在有关部门配合下，4年来累计查出涉嫌违法违规资金43.5亿元。2022年组织了24个飞行检查组，完成了对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。发现普遍存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；46家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；43家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；39家存在过度诊疗、过度检查、超量开药等。
医保基金安全稳定运行事关每一位参保人的切身利益。近年来，飞行检查经过不断摸索和创新，法治思维不断树牢、检查程序日臻完善、协调联动更加紧密、震慑效果卓有成效，已成为医保领域行之有效的监管手段，对维护医保基金安全、守护人民群众的“看病钱”“救命钱”起到重要支撑作用。例如，在开展国家和省级飞行检查实践中，黑龙江省总结了“忠诚担当，敢于亮剑，精益求精，迎难而上，严明纪律，抵制诱惑，团结协作，共护基金”的飞检精神，突破一个又一个难题，啃下一块又一块硬骨头。
为进一步规范飞行检查工作，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》于今年5月1日起施行，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。
在飞行检查制度设计方面，一是突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前作出应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑作用，又倒逼被检查机构做好日常内部管理。二是飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。三是突出检查的专业化程度。飞行检查组成员来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。四是实施规模化集中化检查。飞行检查组内一般设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化检查，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。
在飞行检查组织方面，一般是由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检查地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。参加飞行检查的人员以医保部门为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。
在飞行检查启动条件方面，主要有四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点以及着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。
近日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2023年全国飞检行动。国家医保局会同有关部门将于8月至12月对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。此次飞检聚焦医学影像检查、临床检验、康复三大领域，时间范围为2021年、2022年医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。与去年相比，今年的检查对象更具体，包括定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。
飞行检查是一把“利剑”，体现的是一份责任、一种精神。医保系统把飞行检查作为检验能力作风建设成果的考场，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，直达市县，不以机构大而破规，不以问题小而姑息，切实肩负起医保基金监管责任，生动诠释了“功成不必在我，功成必定有我”的担当精神。
来源：经济日报
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