——串换药品、巧立名目。个别医疗机构利用医用耗材品规繁杂等“钻空子”，进行串换套取、超标准收费等，也有医疗机构对患者基因检测结果进行篡改，诱导无指征患者使用靶向药等。
——诱导患者、医患串通。个别医疗机构用体检、回扣返现等方式诱导参保人住院，借机进行骗保。2021年7月，河南省商丘市睢县医保局工作人员在审核患者异地就医材料时，发现本地个别居民在漯河市临颍县北徐孝养医院的住院材料涉嫌病历造假。经查，该院通过免费食宿、车接车送的方式诱导病人住院，伪造患者病历骗取医保基金。
守护好医保基金需多方发力
总体来看，随着各级医保局检查督导不断深入，医疗机构医保基金的使用日益规范。为进一步守好医保基金“安全阀”，既要借助智能化手段，也要加强监管队伍建设，提高医保基金安全意识。
受访专家普遍认为，完善医保基金监管，需要借助信息化手段，变“发现问题、事后处罚”为“监管关口前移、提前预警”。
据介绍，今年1月至10月，全国通过医保智能审核和监控，已拒付、追回资金20.5亿元；运用大数据模型筛查虚假住院等违规行为，全国医保系统查实并追回资金1.2亿元。
湖南省长沙县医保局局长唐锋等基层医保部门负责人说，基层医保部门人手有限，面对医疗机构众多，应借助信息化手段，实现基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
例如，当医保部门通过智慧医保系统发现医生同时录入“血细胞分析”“血红蛋白测定”时，就会提醒医生是否存在重复收费的可能，同时发送给医院管理者。
中国社科院公共经济学研究室主任王震说，医保监管政策性、专业性强，一些不合理甚至违规违法行为不易识别，且不少骗保行为手段隐蔽，但当前不少地方医保监管专业人员匮乏，没有专业的执法队伍，难以形成持续震慑，“建议建设专职的监管队伍，持续提高监管执法能力”。
一位三甲医院院长建议，守护好医保基金也需要考虑其使用效率，促进医保、医疗、医药科学联动，推动实现医保基金科学使用。 |
